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新农合大病保险操作细则
来源:中共清丰县委清丰县人民政府督查局  发表时间:2016/8/31 18:37:14  点击:1511 次

一、什么是新农合大病保险

“大病”并不是指的某些具体的疾病,而是住院花费金额比较大的疾病,个人住院单次或年度累计合规自付医疗费用超过1.5万元的患者,超过1.5万元的部分就可以享受大病保险报销(累计次年11日清空)。

二、大病保险起付线和报销比例

起付线

纳入报销范围的医疗费用

报销比例(%

1.5

1.5万<合规费用≤5万部分

50

5万<合规费用≤10万部分

60

合规费用>10

70

在省外住院的参合患者,经新农合报销后其自付医疗费用的60%视为合规自付医疗费用纳入大病报销范围,即在省外住院满足大病保险的患者,先按新农合报销进行报销,报销后剩余自付费用的60%当做合规费用纳入新农合大病保险政策进行报销。

三、大病保险报销流程

省内即时结报医疗机构住院,单次住院的合规费用>起付线,在新农合窗口即时结报;多次住院,累计合规费用>起付线,最后一次住院即时结报;

省外就医或省内非即时结报参合患者符合大病保险的参合患者,通知其本人或家属,携带1、住院费用汇总清单2、新农合费用结算单据3、诊断证明复印件4、病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结。)5、知情同意书6、转诊证明经办机构联复印件(急诊入院的,可由医疗机构出具的急诊证明代替)、7、有效身份证明8、新农合卡复印件9、银行存折复印件,到当地新农合大病保险服务网点办理报销手续。

四、哪些情况大病保险不予报销

(一)超出《河南省新农合医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用;

(二)超出《河南省新农合医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用;

(三)在市级及以上医疗机构发生的新农合定额报销病种自付医疗费用;

(四)按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用;

(五)意外伤害患者医疗费用。

五、新农合大病保险与新农合运行年度相一致,自每年的11日至1231日止。




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